2010年07月01日
透析中チューブが外れ死亡...7/1
2010年6月14日、東京都町田市中町の「あけぼの第二クリニック」で透析用チューブが外れる事故があり、女性透析患者さんが（事故の翌日）お亡くなりになられたそうです。
お気の毒です。
亡くなられた女性患者さんは、腕の血管が細いために足（太もも）の血管を使って透析を行っていたそうです。
死亡事故はこうして起こった...
・治療開始から約３時間後に警報ブザーが鳴った
・３０歳代の男性看護師が駆けつけた
・穿刺している足は布団が被せてあったが、この看護師は布団をめくって針や回路のチェックは行わず透析を続行した。
・数分後に再び警報ブザーが鳴った
・同じ男性看護師が駆けつけ、この時初めて布団をめくるとチューブが外れて大量出血をしていた
・女性患者さんは他の病院に運ばれたが、翌日死亡した
・死因は「出血性ショックとみられる」
生死の境は「布団をめくって針や回路のチェックは行わず透析を続行した」←ココですよね。
コンソールから警報が鳴るまでにかなりの出血があったはず。
そこから数分間透析を続行している訳だから、更に出血していますよね。
QB200（mL/min）×5分としても1リットルか...
実際はそれ以上の出血だったかも。
そりゃ〜死ぬだろ。
自分自身も、院内のエアコンが効き過ぎて寒い時はシャント側の腕を布団で隠す時もあるし、眠くなったら頭から布団を被って寝てるから、針穴から出血したとしても気付かれないよな...。
『警報』という意味をもっと深く理解しておかないと。
『基本に忠実』であること。
『疑問』に思うこと。
これらはとても大事。
- by idechan
- at 10年07月01日 01:42
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